BAGIAN 1. INFORMASI IDENTIFIKASI
Tanggal Kajian :
____/______/______
Tim Pengkaji :
Jumlah pengkaji :
_________________________
Organisasi :
_________________________
Lokasi pengkajian area yang tercakup oleh kajian/formulir ini
|
Provinsi
|
Kota
|
Kecamatan
|
Desa
|
Dusun
|
|
Jawa
Timur
|
Batu
|
 Junrejo |
Gunungsari
|
Brau
|
|
Batu |
||||
 Bumiaji |
Koordinat GPS
|
Garis
Lintang
|
Garis
Bujur
|
Pcode
|
|
|
|
|
Interview dilakukan di (pilih yang sesuai)
Di jalan Camp/Tempat
pengungsian informal
Pusat Kegiatan Camp/Tempat
pengungsian formal
Gereja Masjid
Sekolah Lainnya:
_______________________
Orang yang diintervew (pilih yang sesuai)
Laki-laki Perempuan Pemerintah Daerah Pemimpin Masyarakat
Pemimpin Agama Guru
Pemimpin Informal Anak-anak (di
bawah 18 thn) 
Lainnya: _________________________________
Kesimpulan :
BAGIAN 2. DEMOGRAFI
Total Populasi yang dikunjungi : .....................orang/RT.................
Perkiraan orang yang terkena
bencana : .....................orang/RT..................
Jumlah atau persentase populasi
yang terkena bencana :
|
Umur
(thn)
|
Laki-laki
|
Perempuan
|
Total
|
|
0 – 5
|
|
|
|
|
6 -12
|
|
|
|
|
13 -17
|
|
|
|
|
18 -25
|
|
|
|
|
26 -60
|
|
|
|
|
>
60
|
|
|
|
Berapa banyak orang yang
terdampak oleh bencana(perkiraan)
|
Jenis
Status
|
Perempuan (≥18 thn)
|
Laki-laki
(≥18 thn)
|
Puteri
(5 – 17 thn)
|
Putera
(5 – 17 thn)
|
Bayi
(0 – 5 thn)
|
|
Meninggal
|
|
|
|
|
|
|
Hilang
|
|
|
|
|
|
|
Luka Berat
|
|
|
|
|
|
|
Luka Ringan
|
|
|
|
|
|
|
Mengungsi
|
|
|
|
|
|
Bagaimana masyarakat berpindah :
Bersama-sama/terorganisir Individual
Kacau
Apakah keluarga berpindah bergerak
sebagai kelompok Ya Tidak
Daftar pusat-pusat pengungsian
atau tempat pengungsian (formal/Informal) _______________
Jumlah orang yang tinggal di
pusat-pusat pengungsian atau camp _________________________
Jumlah hewan
ternak____________________________________________________________
Kesimpulan :
BAGIAN 3. TELEKOMUNIKASI
Apakah ada gangguan utama pada pelayanan
telekomunikasi (suara dan data) Ya Tidak Jika ya jelaskan.................................................................
Apa setiap penduduk mempunyai
alat komunikasi…………………………………………
Dukungan yang penting dan
mendesak dalam hal telekomunikasi........................................
Kepada siapa penduduk melaporkan
saat terjadi bencana?...................................................
Kesimpulan :
BAGIAN 4. LOGISTIK
Dimana lokasi dan bagaimana
kondisi jalan utama ke daerah bencana ........................
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi bencana dapat dicapai
dengan :
Mobil 2x4 Mobil
4x4 Truk 
Motor Jalan Kaki Lainnya
.......................................................................
Dimana lokasi dan bagaimana dan
kapasitas fasilitas penyimpanan (tempat mobil)...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jika tidak ada bangunan permanen
yang dapat digunakan untuk fasilitas penyimpanan temporer (harus bagaimana)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Berapa aset transportasi yang tersedia dan
dapat digunakan (kapasitas dan jumlah) apabila terjadi longsor di wilayah ini
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kesimpulan :
BAGIAN 5
HUNIAN SEMENTARA DAN BANTUAN NON MAKANAN
YANG PENTING
Unit rumah yang tidak dapat
dihuni (pondasi dan struktur bangunan rusak) ........................unit
Unit rumah rusak dan tidak dapat
dihuni (dapat dihuni : kaca rumah pecah, retakan dinding, atap sedikit rusak)
....................unit
Material bangunan yang masih bisa
diselamatkan dari rumah yang rusak
Papan kayu Atap seng Batu
bata Tiang kayu Rangka pintu Rangka jendela Atap genting|
|
Wadah air
|
|
Peralatan memasak
|
|
Peralatan kebersihan wanita
|
|
|
Perlengkapan kebersihan
|
|
Perlengkapan tidur
|
|
Pakaian
|
|
|
..................................
|
|
.........................
|
|
......................................
|
Kesimpulan :
BAGIAN 6. AIR, SANITASI DAN HYGINE
Apakah sumber air minum yang
tersedia
Pompa Tangan Truk tangki Sumur cincin Sumur gali tak terlindungi Sunga/sumber
air PDAM Sumur gali terlindungi Lainnya.................
Ada bukti atau jejak dari buang air besar
(BAB) di tempat terbuka? Ya
Tidak
Apa air yang digunakan aman untuk digunakan (alasan)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan :
BAGIAN 7. KESEHATAN
Dimana lokasi kesehatan yang
terdekat...........................
Melibatkan puskesmas
berapa................
Tranportasi apa yang di butuhkan
Ambulans motor
trail
lainya,,,,,,,,,,,,,,,
Membutuhkan berapa tim cepat
reaksi kesehatan..........orang
Dimana puskesmas yang buka 24
jam.......
Siapa pelaku dan sektor kesehatan
Dinkes RSUD RS Swasta Puskesmas
Berapa jarak sektor kesehatan
terdekat dan sektor apa........km..........
Kesimpulan :
BAGIAN
8. SEKTOR SARANA DAN PRASARANA
Jumlah fasilitas yang rusak yang
diakibatkan oleh bencana
|
Nama
fasilitas
|
Jumlah/luas
|
Kerusakan*
|
|
Jembatan
|
|
|
|
Jalan
|
|
|
|
Jaringan listrik
|
|
|
|
Toko
|
|
|
|
Sarana air bersih
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*kerusakan berupa: kerusaakan
ringan, sedang, berat
Kesimpulan :
BAGIAN 9. SEKTOR TOPOGRAFI
Kemiringan lereng: …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tabel 1. Klasifikasi Kelas Kemiringan Lereng
|
Kemiringan Lereng (%)
|
Kelas
|
Bentuk Relief
|
|
0-3
|
A
|
Datar
|
|
3-8
|
B
|
Agak Landai
|
|
8-15
|
C
|
Landai
|
|
15-30
|
D
|
Agak curam
|
|
30-45
|
E
|
Curam
|
|
45-60
|
F
|
Sangat curam
|
|
60-100
|
G
|
Terjal
|
Sumber : Puslitanak (2003)
Jenis Tanah: ……………………………………………
Kesimpulan :