CONTOH FORM IDENTIFIKASI BENCANA LONGSOR

BAGIAN 1. INFORMASI IDENTIFIKASI

Tanggal Kajian          : ____/______/______
Tim Pengkaji                :
Jumlah pengkaji           : _________________________       
Organisasi                    : _________________________

Lokasi pengkajian area yang tercakup oleh kajian/formulir ini
Provinsi
Kota
Kecamatan
Desa
Dusun
Jawa Timur
Batu
Junrejo
Gunungsari
Brau
Batu
Bumiaji

Koordinat GPS
Garis Lintang
Garis Bujur
Pcode




Interview dilakukan di (pilih yang sesuai)
       Di jalan                             Camp/Tempat pengungsian informal
       Pusat Kegiatan                  Camp/Tempat pengungsian formal
       Gereja                               Masjid
       Sekolah                             Lainnya: _______________________

Orang yang diintervew (pilih yang sesuai)
       Laki-laki                            Perempuan
       Pemerintah Daerah                        Pemimpin Masyarakat
       Pemimpin Agama              Guru
       Pemimpin Informal                        Anak-anak (di bawah 18 thn)            
       Lainnya: _________________________________

Kesimpulan     :



BAGIAN 2. DEMOGRAFI

Total Populasi yang dikunjungi                      : .....................orang/RT.................
Perkiraan orang yang terkena bencana : .....................orang/RT..................
Jumlah atau persentase populasi yang terkena bencana :
Umur (thn)
Laki-laki
Perempuan
Total
0 – 5



6 -12



13 -17



18 -25



26 -60



> 60




Berapa banyak orang yang terdampak oleh bencana(perkiraan)
        Jenis
Status
Perempuan (≥18 thn)
Laki-laki
 (≥18 thn)
Puteri
(5 – 17 thn)
Putera
(5 – 17 thn)
Bayi
(0 – 5 thn)
Meninggal





Hilang





Luka Berat





Luka Ringan





Mengungsi






Bagaimana masyarakat berpindah :
       Bersama-sama/terorganisir                        Individual
       Kacau           

Apakah keluarga berpindah bergerak sebagai kelompok          Ya             Tidak

Daftar pusat-pusat pengungsian atau tempat pengungsian (formal/Informal) _______________
Jumlah orang yang tinggal di pusat-pusat pengungsian atau camp _________________________
Jumlah hewan ternak____________________________________________________________
Kesimpulan     :



BAGIAN 3. TELEKOMUNIKASI

Apakah ada gangguan utama pada pelayanan telekomunikasi (suara dan data)
       Ya             Tidak               Jika ya jelaskan.................................................................

Apa setiap penduduk mempunyai alat komunikasi…………………………………………
Dukungan yang penting dan mendesak dalam hal telekomunikasi........................................
Kepada siapa penduduk melaporkan saat terjadi bencana?...................................................
Kesimpulan     :









BAGIAN 4. LOGISTIK

Dimana lokasi dan bagaimana kondisi jalan utama ke daerah bencana ........................
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi bencana dapat dicapai dengan :
      Mobil 2x4          Mobil 4x4        Truk                   
      Motor                  Jalan Kaki         Lainnya .......................................................................

Dimana lokasi dan bagaimana dan kapasitas fasilitas penyimpanan (tempat mobil)...................................................................................................................................................................................................................................................................................

Jika tidak ada bangunan permanen yang dapat digunakan untuk fasilitas penyimpanan temporer (harus bagaimana) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 Berapa aset transportasi yang tersedia dan dapat digunakan (kapasitas dan jumlah) apabila terjadi longsor di wilayah ini
............................................................................................................................................................................................................................................................................................                                   


Kesimpulan     :


BAGIAN 5
HUNIAN SEMENTARA DAN BANTUAN NON MAKANAN YANG PENTING

Unit rumah yang tidak dapat dihuni (pondasi dan struktur bangunan rusak) ........................unit

Unit rumah rusak dan tidak dapat dihuni (dapat dihuni : kaca rumah pecah, retakan dinding, atap sedikit rusak) ....................unit

Material bangunan yang masih bisa diselamatkan dari rumah yang rusak
      Papan kayu                       Atap seng                 Batu bata           Tiang kayu         
      Rangka pintu         Rangka jendela          Atap genting


Wadah air

Peralatan memasak

Peralatan kebersihan wanita

Perlengkapan kebersihan

Perlengkapan tidur

Pakaian

..................................

.........................

......................................

Kesimpulan     :

















BAGIAN 6. AIR, SANITASI DAN HYGINE

Apakah sumber air minum yang tersedia
      Pompa Tangan            Truk tangki       Sumur cincin         Sumur gali tak terlindungi       
      Sunga/sumber air        PDAM                  Sumur gali terlindungi           Lainnya.................
Ada bukti atau jejak dari buang air besar (BAB) di tempat terbuka?
                     Ya                      Tidak

Apa air yang digunakan aman untuk digunakan (alasan)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan     :







BAGIAN 7. KESEHATAN
Dimana lokasi kesehatan yang terdekat...........................
Melibatkan puskesmas berapa................      
Tranportasi apa yang di butuhkan
       Ambulans             motor  trail           lainya,,,,,,,,,,,,,,,

Membutuhkan berapa tim cepat reaksi kesehatan..........orang
Dimana puskesmas yang buka 24 jam.......

Siapa pelaku dan sektor kesehatan
       Dinkes            RSUD            RS Swasta             Puskesmas

Berapa jarak sektor kesehatan terdekat dan sektor apa........km..........
Kesimpulan     :




BAGIAN 8. SEKTOR SARANA DAN PRASARANA

Jumlah fasilitas yang rusak yang diakibatkan oleh bencana
Nama fasilitas
Jumlah/luas
Kerusakan*
Jembatan


Jalan


Jaringan listrik


Toko


Sarana air bersih









*kerusakan berupa: kerusaakan ringan, sedang, berat
Kesimpulan     :



                                               
















BAGIAN 9. SEKTOR TOPOGRAFI
Kemiringan lereng: …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tabel 1. Klasifikasi Kelas Kemiringan Lereng            
Kemiringan Lereng (%)
Kelas
Bentuk Relief
0-3
A
Datar
3-8
B
Agak Landai
8-15
C
Landai
15-30
D
Agak curam
30-45
E
Curam
45-60
F
Sangat curam
60-100
G
Terjal
Sumber : Puslitanak (2003)
Jenis Tanah: ……………………………………………

Kesimpulan     :
CONTOH FORM IDENTIFIKASI BENCANA LONGSOR CONTOH FORM IDENTIFIKASI BENCANA LONGSOR Reviewed by Penjualhewan.com on 20:52 Rating: 5

No comments:

Powered by Blogger.